Autor: MVZ Antonio Porras Almeraya (Universidad Nacional autónoma de Mexico)

  1. Que es el puerperio?

El puerperio se define como el periodo comprendido entre el parto y la presentación del primer estro fértil. Durante el puerperio ocurre la involución uterina y la vaca inicia su actividad ovárica posparto. En la vaca lechera, la atención médica del puerperio es fundamental en los programas de manejo, ya que durante este periodo se diagnostican y tratan afecciones del útero con el propósito de que la vaca esté en condiciones de ser inseminada, una vez que termina el periodo de espera voluntaria.

2. Involución uterina

El útero después del parto sufre modificaciones macroscópicas y microscópicas, hasta alcanzar las características de un útero no gestante, lo cual lleva de  30 a  45 días. Su peso y tamaño posparto disminuyen rápidamente como consecuencia de la atrofia de las fibras musculares, por necrosis de las carúnculas y por eliminación de líquidos. Al mismo tiempo que el útero reduce su tamaño, el endometrio sufre un proceso regenerativo para estar en condiciones de albergar un nueva gestación.

El proceso de involución es favorecido por las contracciones uterinas que continúan presentándose dentro de las dos primeras semanas posparto. Las contracciones del miometrio facilitan la eliminación de fluidos y desechos, disminuyen la probabilidad de hemorragias al presionar a los vasos sanguíneos y reducen el tamaño del útero. Las contracciones son provocadas por la secreción continua de prostaglandina F2α (PGF2α) de origen uterino y por la oxitocina secretada durante el amamantamiento. La PGF2α se secreta durante las tres primeras semanas posparto y se considera que es necesaria su participación para que la involución uterina ocurra normalmente. Se ha observado que la administración de dos dosis de PGF2α  diariamente durante 10 días a partir del día 3 posparto, acortan en tiempo de involución.

Durante la involución del útero se eliminan por el cérvix secreciones conocidas como loquios, las cuales están formadas por restos de membranas y de carúnculas, fluidos fetales y sangre. Estas secreciones varían de color rojo a café, tienen consistencia viscosa y son inodoros. La mayor parte de los loquios se desecha durante los primeros 15 días posparto y después prácticamente desaparecen, excepto en casos de involución uterina anormal cuando el útero continúa eliminando fluidos de consistencia, color y olor diferentes.

Antes del parto el útero es estéril, ya que está protegido de la contaminación bacteriana por la vulva y el cérvix. Durante el parto, esas barreras físicas son vulneradas y el útero es invadido por bacterias que se encuentran en el ambiente, piel y heces, o bacterias que se introducen durante la  manipulación del parto. Además, la capacidad funcional de los fagocítos uterinos  es  baja  después  del  parto,  lo  cual  contribuye  con  el establecimiento de bacterias. Alrededor de 95% de las vacas desarrollan infecciones uterinas durante la involución. La mayor parte de las bacterias invaden el útero temporalmente y son eliminadas por mecanismos naturales. Los mecanismos uterinos de defensa  están  constituidos  por  las  barreras  anatómicas  (vagina,  vulva,  y  cérvix); factores fisiológicos (producción de moco en la vagina y cérvix); fagocitosis promovida por  los  neutrófilos,  los  cuales  migran  de la  circulación  general  al  útero,  y  por  la producción  de  sustancias  inespecíficas,  que  inhiben  el  crecimiento  bacteriano  y favorecen la eliminación de los microorganismos. La capacidad para eliminar microorganismos del útero es influida por las hormonas ováricas   (progesterona y estrógenos); así, durante el diestro la progesterona suprime la migración de neutrófilos, suprime al sistema inmunocompetente, cierra el cérvix y ocasiona atonía uterina, lo que resulta en una mayor susceptibilidad a las infecciones. Por el contrario, durante la fase folicular del ciclo (proestro y estro), el estradiol promueve la migración de neutrófilos, activa al sistema inmunocompetente, abre el cérvix y aumenta el tono uterino, lo que facilita la eliminación de los agentes infecciosos.




  1. Anormalidades del puerperio

Durante el periodo posparto se presentan algunas anormalidades que retrasan   la involución uterina y, por  consiguiente, afectan el intervalo del parto a la concepción. A continuación se discutirá este tipo de condiciones.

3.1 Retención de la Placenta

Las membranas placentarias se eliminan durante las 12 h siguientes al parto, el retraso de la eliminación de la placenta por más de 12 h se considera un caso patológico (Figura 2.1).  La  retención  de  placenta  (RP)  ocurre  por  la  dificultad  de  la  placenta  para desprenderse de las carúnculas maternas y/o por la falla mecánica para eliminarla (Figuras 2.2). La RP es una alteración frecuente del posparto, la cual debe ser considerada como un signo clínico de diversas condiciones que pueden tener su base en problemas de tipo infeccioso (abortos), metabólico (hipocalcemia, cetosis, síndrome de la vaca gorda), deficiencias nutrimentales (selenio y vitamina E) y errores de manejo (demasiada intervención en los partos y condiciones estresantes en las áreas de partos).

La incidencia de RP varía de 5 a 15% y depende, en gran parte, del estado de salud y manejo del hato. Este padecimiento es más frecuente en ganado lechero que en el productor de carne o doble propósito. El efecto de  la RP en la eficiencia  reproductiva está determinado básicamente por la severidad de la metritis subsiguiente, ya que más de 60% de las vacas con RP desarrollan metritis. La RP ocasiona un retraso del periodo del parto a la concepción y se asocia con una reducción del porcentaje de concepción, lo que resulta en aumento del intervalo entre partos. En términos económicos, se ha determinado que la RP ocasiona importantes pérdidas  debido principalmente  a  los costos de los servicios médicos, incremento de la tasa de eliminación y aumento del intervalo entre partos.

Figura 2.1 La placenta se elimina dentro de las siguientes 12 h posteriores a la expulsión del becerro. Cuando esto no ocurre se habla de retención placentaria.

Figura 2.2 Vaca con retención de placenta.




Patogénia

Las  membranas  fetales  se  adhieren  al  endometrio  a  través  de  las  vellosidades coriónicas,  las  cuales  se  unen  con  las  criptas  de las  carúnculas  (unión  carúncula- cotiledón).  La  unión  entre  estas  estructuras  es  favorecida  por  un  fluido  adhesivo formado  por  colágena  y  otras  proteínas,  el  cual  está  presente  entre  la  interfase materno-fetal. Antes y durante el parto, se observa un incremento de la actividad de las enzimas proteolíticas (colagenasa, tal vez la más importante), la cuales se encargan de reducir la adhesividad de la interfase cotiledón-carúncula y de separar el cotiledón de la carúncula. Después de esta etapa de preparación, la placenta es eliminada mecánicamente por las contracciones siguientes a la expulsión del feto.

La etiología y la patogénia de la retención de las membranas fetales no se conocen con claridad. Una explicación propuesta consiste en la falla de los mecanismos proteolíticos encargados de separar el cotiledón de la carúncula. Se ha observado que la actividad de la colagenasa en el cotiledón es mayor en las vacas que no retienen placenta que en las que la retienen. Se propone que algunos factores asociados con la retención de la placenta podrían estar actuando a través de la disminución de la actividad de la colagenasa. Por otra parte, también se menciona que condiciones inflamatorias en la unión carúncula-cotiledón de naturaleza infecciosa pueden impedir la separación de la placenta (Figura 2.5).

Figura 2.5 Patogenia de la retención de placenta en la vaca.

Tratamiento

Existen   diversos   tratamientos   para la RP tales   como   la remoción manual de la placenta junto con la aplicación local de antibióticos (bolos o infusiones) o la administración de productos  hormonales (oxitócicos  y PGF2α); no obstante, la utilidad de  éstos tratamiento es discutible.

La remoción manual de la placenta (Figura 2.6) es el tratamiento más popular; sin embargo, no es el más conveniente, ya que ocasiona daños en el endometrio, que  van desde  ligeras  hemorragias  a  hematomas,  aun cuando no hayan evidencias externas. Además, la remoción manual disminuye la capacidad fagocitaria de los leucocitos uterinos, lo que resulta en una metritis más severa, mayor retrazo de la involución uterina y un bajo desempeño reproductivo.

Figura 2.6 El retiro manual de la placenta no recomienda, sin embargo, cundo la placenta tiene cierto grado de descomposición una tracción suave permite su eliminación.




Otra opción para tratar a las vacas con RP consiste en cortar la placenta a nivel de la vulva y vigilar a la vaca por si presenta fiebre. Estas vacas entran posteriormente al programa de revisiones semanales, ya que seguramente desarrollarán   metritis o endometritis. La administración de antibióticos, tanto en los casos de remoción manual como en los de no remoción, depende del estado general de la vaca. Se debe considerar que la placenta retenida es un tejido vivo que puede desencadenar una respuesta inflamatoria  provocada  por  la  irritación  ocasionada  por  los  antibióticos,  lo  cual predispone a metritis. Además, los antibióticos inhiben la putrefacción de las membranas fetales, lo que retrasa su expulsión. En caso de optar por la administración de antibióticos,  se  debe  considerar  la  posibilidad  de  la  vía  sistémica  en  vez  de  la intrauterina, ya que esta última provoca irritación del endometrio, lo cual se asocia con baja fertilidad.

Otras posibilidades para el tratamiento de la RP se basan en la administración de hormonas que  estimulan  la  movilidad  uterina  (oxitocina, estrógenos y PGF2α); sin embargo, los resultados no son satisfactorios, ya que la causa menos frecuente de este padecimiento es la incapacidad mecánica del útero para expulsar la placenta. Así, estos tratamientos están dirigidos sólo a incrementar la movilidad  uterina  y  no  a resolver  el problema  a nivel de la unión carúncula-cotiledón. En los últimos años se ha promovido el uso de la PGF2α  para resolver los casos de RP; sin embargo, los resultados en pruebas de campo son contradictorios.

  1. 3 Metritis y endometritis posparto

Durante y después del parto el útero es invadido por bacterias, las cuales son eliminadas por los mecanismos de defensa uterinos (Figura 2.7); sin embargo, con frecuencia, algunas bacterias superan a las defensas uterinas, lo que resulta en procesos inflamatorios (endometritis o metritis). Las infecciones uterinas son más frecuentes en el ganado productor de leche que en el productor de carne o doble propósito, lo cual obedece a las condiciones de manejo del ganado lechero, por ejemplo, el confinamiento, malas condiciones sanitarias de las áreas de partos y mayor manipulación durante los partos.

Figura 2.7: Relación de las fases del ciclo estral con los mecanismos uterinos de defensa.

En la práctica se le llama metritis a cualquier proceso inflamatorio del útero que se acompaña por la eliminación de exudado purulento viscoso o acuoso (Figura 2.8); sin embargo, este concepto difiere de la definición correcta de metritis. Se debe entender por metritis al proceso inflamatorio que involucra las diferentes capas del útero (mucosa, muscular y serosa). Este padecimiento se presenta principalmente en los primeros 10 días posparto y se caracteriza clínicamente por elevación de la temperatura, retraso de la involución uterina, eliminación de secreciones uterinas purulentas y fétidas, y en ocasiones se acompaña de septicemia y toxemia. Por otra parte, endometritis se refiere a la inflamación de la mucosa uterina. La endometritis clínicamente se caracteriza por un retraso de la involución uterina y por la eliminación de exudado purulento o mucopurulento.




Figura 2.8: Exudado purulento de una vaca con endometritis.

La  metritis  y  endometritis  afectan  la  eficiencia  reproductiva  de  diversas  formas: perturban la función ovárica, provocan un alargamiento de periodo del parto al primer servicio y disminuyen la fertilidad. Además, estas afecciones provocan considerables pérdidas debidas a la disminución de la producción de leche, al costo de los tratamientos y por la disminución de la eficiencia reproductiva.

Las bacterias más frecuentes encontradas en procesos inflamatorios en útero son: Arcanobacterium pyogenes (antes Actinomyces pyogenes), Fusobacterium necrophorum, Bacteroides melaninogenicus y Escherichia  coli, Los tres primeros actúan sinérgicamente. Así, A pyogenes produce un factor de crecimiento para F necrophorum y ésta última produce una leucotoxina; B melaninogenicus produce una sustancia que disminuye la quimiotáxis  e inhibe la fagocitosis.

Tratamientos con antibióticos

Para evitar el efecto negativo de las infecciones uterinas en la eficiencia reproductiva es necesario el diagnóstico y tratamiento oportunos. El diagnóstico se basa en la evaluación uterina a través de la palpación rectal, en la cual se revisa el grado de involución uterina y las características de las secreciones. Además, es necesaria la evaluación clínica general, ya que las vacas con metritis durante los primeros 10 días posparto llegan a presentar fiebre.

Existen diferentes tratamientos para la metritis o endometritis, tales como el uso de antibióticos por vía sistémica o intrauterina, infusiones intrauterinas de sustancias antisépticas y la administración de hormonas. Los tratamientos intrauterinos con antibióticos (Figura 2.9) se han utilizado durante muchos años y son una opción, siempre y cuando se consideren ciertos aspectos: el útero es un medio anaeróbico, hay presencia de exudados y tejidos en descomposición y existe gran diversidad de bacterias y algunas de ellas llegan a producir enzimas que inactivan antibióticos. Al ser el útero un medio  anaeróbico, los antibióticos del grupo de los aminoglicósidos no son efectivos, puesto que necesitan un medio aeróbico para ser activos. Por otra parte, la acumulación de  exudado purulento y desechos de tejidos en el útero, inhiben la actividad  de las sulfonamidas. Los nitrofuranos son efectivos contra A pyogenes sólo cuando se utilizan dosis extraordinariamente altas; las dosis habituales nunca llegan a alcanzar la concentración mínima inhibidora en el endometrio; además, no son activos en presencia de sangre y exudado purulento, son irritantes y se asocian con problemas de baja fertilidad.

Figura 2.9: Infusión intrauterina de oxitetraciclinas en una vaca con endometritis.

La penicilina por vía intrauterina es efectiva para curar infecciones entre los días 25 y 30 posparto, es decir, cuando ya ha habido una disminución en la diversidad de especies bacterianas (menor probabilidad que alguna bacteria produzca penicilinasa) y predomina A. pyogenes, el cual es sensible a este antibiótico. Las cefalosporinas por vía intrauterina y sistémica han demostrado su efectividad en metritis durante las primeras semanas posparto.

Las tetraciclinas son el grupo de antibióticos de elección en la terapia   intrauterina debido a su amplio espectro y a su aceptable actividad en las condiciones del útero posparto; sin embargo, debido a su uso indiscriminado se ha desarrollado resistencia bacteriana.

El problema más importante en la terapia antibiótica radica en fijar un criterio de cuáles animales verdaderamente lo necesitan, ya que muchos casos se resuelven sin ningún tratamiento. No se debe olvidar que la utilización de antibióticos por cualquier vía representa un riesgo de eliminación por la leche en cantidades no permisibles.




Tratamiento con infusiones de sustancias antisépticas.

También se utilizan tratamientos basados en la administración por vía intrauterina de sustancias  antisépticas.  El  tratamiento  más  frecuente  consiste  en  la  infusión  de soluciones de yodo; sin embargo, los resultados de está terapia no son positivos y además  se  asocia  con  una  disminución  de  la  fertilidad  subsiguiente.  Se  debe  ser prudente en la utilización de sustancias antisépticas por vía intrauterina, ya que todas ellas provocan irritación del endometrio, lo cual afecta los mecanismos de defensa del útero y en algunos casos llegan a provocar necrosis del endometrio.

Tratamientos hormonales

La administración de estrógenos en casos de metritis, particularmente cuando el útero retiene mucho líquido, es una práctica frecuente en condiciones de campo. Se conoce que  los  estrógenos en condiciones fisiológicas  favorecen la capacidad del útero para eliminar las infecciones; sin embargo, en dosis farmacológicas el efecto es negativo, debido a que puede contribuir a que las   infecciones asciendan a los oviductos y provoquen salpingitis y adherencias ováricas y, consecuentemente, problemas de infertilidad.

En la práctica, se utiliza un tratamiento basado en la administración de la PGF2α. Así, existen protocolos en los que se inyecta la PGF2α cada 14 días a todas las vacas a partir del día 25 posparto. De esta forma, el estro inducido después del periodo de espera voluntaria es utilizado para inseminarlas. Este tratamiento evita el uso de antibióticos y se basa en el acortamiento de las fases lúteas y en la inducción de fases foliculares, lo cual favorece la eliminación de las infecciones. Es evidente que este tratamiento sólo tiene efecto en las vacas que tienen un cuerpo lúteo. El efecto directo de la PGF2α en la involución uterina, sin que esté de por medio un cuerpo lúteo, es cuestionable.

Los resultados de los programas de manejo del puerperio con base en la PGF2α  son similares a los programas tradicionales basados en revisiones rectales y tratamiento con antibióticos por vía uterina. Sin embargo, el uso de la PGF2α  se debe considerar como una opción de tratamiento individual en los casos en que la vaca tenga una metritis y presente un cuerpo lúteo. En estos casos la inyección de la PGF2α puede coadyuvar a la solución del problema.

Vaginitis en hembras gestantes

La vaginitis en hembras gestantes se presenta con baja frecuencia, sin embargo, cuando hay algún caso provoca alarma porque se confunde con un aborto. Las vacas con vaginitis son enviadas a revisión debido a que eliminan exudado por la vulva, lo cual les indica un posible aborto. En estos casos, el veterinario deberá hacer una revisión por vía rectal para determinar si el producto está vivo y, también, para conocer si el cervix está abierto. El diagnóstico se completa con la revisión por vía vaginal mediante un vaginoscopio o directamente con la mano con un guante limpio.

En el caso de un aborto, el producto generalmente está muerto y el cervix está abierto; en estos casos el producto debe ser extraído. Por el contrario, si el cervix está cerrado y el feto vivo, no hay de qué preocuparse, es un caso de vaginitis.

El pronóstico es favorable y el problema cede con un tratamiento con antibióticos por vía sistémica.

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