Cesárea en la vaca

La operación cesárea es el método de elección para obtener un ternero vivo si la extracción forzada es imposible (Fubini y Ducharme, 2005). La principal indicación para realizarla son los partos distócicos que son un riesgo tanto para la madre como para la cría (Cattell y Dobson, 1990). La mayor preocupación se da cuando el feto se encuentra enfisematoso por el riesgo de contaminación peritoneal durante la cirugía, con un pobre pronóstico en comparación de un feto vivo o recientemente muerto, por lo que debemos informarle al cliente antes de realizar la operación (Walker y Vaughan, 1986; Momont, 2005).

El pronóstico mejora si la cesárea se realiza en posición de decúbito con acceso por línea media ventral o ventrolateral oblicua ya que se exterioriza y aísla el útero de la incisión antes de abrirlo (Momont,2005). Ambas técnicas reducen la contaminación del peritoneo que puede producirse cuando se retira un feto enfisematoso contaminado (Arthur y col., 1991). En este caso un agresivo tratamiento médico con fluido terapia, antiinflamatorio y antibiótico de amplio espectro es esencial para un resultado exitoso (Momont, 2005).

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Solamente cuando las condiciones internas de la vaca son favorables, o sea, cuando no tiene hipertermia que indica ausencia o escasez de microorganismos en el contenido uterino, el feto está vivo y no se ha recurrido anteriormente a ninguna asistencia por personal no calificado puede esperarse un buen resultado de la operación cesárea (Benesch, 1965).

También debemos tener en cuenta la higiene y asepsia del acto quirúrgico, es importante esterilizar los instrumentos y paños, hacer una correcta limpieza de manos y una cuidadosa preparación del campo operatorio como ser, amplia tricotomía, lavado con agua tibia, jabón y detergente, con la posterior aplicación de antisépticos (clorhexidina y povidona iodada).

El uso de guantes no solo ayuda a la asepsia, sino que también facilita el deslizamiento del brazo del cirujano en la cavidad abdominal. Se dificulta ubicar y exteriorizar el útero cuando no se utilizan guantes, con el perjuicio de que la mano descubierta acrecienta la irritación del peritoneo, provocando un aumento en la producción de fibrina (Grunert y col., 1972).

Las ventajas de la intervención cesárea son la posible supervivencia fetal, una rápida, segura y menos agotadora resolución de la distocia y que se puede realizar en los casos en que la fetotomía es imposible, como ser en los casos de ruptura y torsión de útero o constricción del canal obstétrico (Parkinson, 1974; Arthur y col.,1991; Weaver y col., 2005).

La tasa de recuperación luego de la operación cesárea parece ser tan buena como después de una prolongada fetotomía (Parkinson, 1974).  Barkema y col. (1992) determinaron en su estudio que los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de una intervención cesárea son: primera parición, nacimiento de un ternero macho, largo período seco, largo intervalo primer servicio concepción, período de gestación prolongado, cruzamiento con toro doble músculo, edad al primer parto menor a dos años y que haya sido sometida anteriormente a una cesárea. Como factores protectores se menciona un corto período seco y una corta gestación.

Anestesia local y regional en bovinos

La elección del campo operatorio y del tipo de anestesia debe adecuarse a la asistencia disponible, a la naturaleza de la distocia que requiere cesárea, al tipo de vaca, al ambiente, estado del feto y del útero y a las preferencias del cirujano (Roberts, 1979).

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El abordaje quirúrgico determina que técnica de anestesia se utiliza. Para los procedimientos en decúbito, se puede utilizar sedación con Xilacina (Hoeben y col., 1997) o combinación Xilacina-Ketamina (Fuentes y Tellez, 1976), anestesia regional como epidural alta o epidural lumbo sacra y anestesia local, además de un lugar en caso de no disponer de ayuda, que permita la sujeción de cabeza y miembros de la vaca (Garnero y Perusia, 2003; Fubini y Ducharme, 2005).

Cuando tenemos un feto enfisematoso y optamos realizar la cesárea con el animal en decúbito para poder exteriorizar el útero impidiendo que los líquidos caigan dentro de cavidad abdominal, debemos tener precaución de usar sedación en este tipo de paciente por ser hipotensores (Newman, 2008).

En el caso de realizar la cesárea con el animal en estación, puede realizarse satisfactoriamente una analgesia local junto con una apropiada restricción física,bloqueo paravertebral o anestesia infiltrativa en L invertida (Frazer y Perkins, 1995). Hay que tener cuidado cuando se usa la sedación o tranquilización en las cesáreas de pie, ya que es difícil lograr una sedación apreciable sin inducir el decúbito (Wolfe y Baird, 1993).

En vacas inquietas y nerviosas no es indicado que se les aplique únicamente anestesia local, ya que pueden patear por defenderse, pudiendo causar daño al cirujano o realizar una incorrecta incisión, como por ejemplo del rumen (Hoeben y col., 1997).  Tanto la anestesia local como regional son seguras, efectivas y siguen siendo el procedimiento más conveniente en muchas situaciones. Antes de realizarlas el animal debe ser contenido adecuadamente, y el tipo de restricción utilizada va a depender del temperamento del animal y de la técnica anestésica (Edmondson, 2008).

El bloqueo en línea donde se infiltra lidocaína al 2% en el sitio de incisión, es más eficaz para proporcionar anestesia en flanco ventral, paramediana o línea media ventral (Frazer y Perkins, 1995).La técnica de anestesia local se considera una técnica usualmente simple, barata y que proporciona una pérdida reversible de la sensación en un área específica del cuerpo (Edmondson, 2008).

La anestesia local o infiltrativa es la inyección de un agente analgésico local en el espesor de la piel, tejido subcutáneo y planos inferiores, suprimiendo la sensibilidad dolorosa de una zona determinada del organismo (Molinari, 1993). Da la posibilidad de realizar la intervención con el animal de pie, sin las maniobras de derribo que causan traumatismos y con un considerable ahorro de tiempo. Otro de los beneficios que se obtienen aplicando este tipo de anestesia, es que no es necesario vigilar continuamente al animal como en el caso de una anestesia general (Dietz y col., 1975). 

La anestesia local se debe llevar a cabo con la mayor asepsia posible. Se
recomienda esquilar la zona de punción, lavarla con jabón y posteriormente desinfectarla con tintura de yodo (Dietz y col., 1975; Edmondson, 2008).

 Las características de un Analgésico de uso local son: producir anestesia sin perjudicar la estructura nerviosa, ser soluble en agua y estable en solución, poseer baja toxicidad sistémica, producir ausencia del dolor el tiempo suficiente como para realizar el acto quirúrgico, debe ser eficaz por vía inyectable o sobre las mucosas, no debe tener efectos tóxicos ni provocar dependencia (Molinari, 1993).

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Existen muchos anestésicos locales que varían en su potencia, toxicidad y costo. El clorhidrato de lidocaína al 2 % y el clorhidrato de mepivacaína al 2 % son los agentes anestésicos comúnmente más utilizados en los bovinos por su bajo costo y limitada toxicidad.

Abordaje

Abordaje Paralumbar o Del Flanco en Estación

Se realiza una incisión vertical de piel de 25 a 30 cm en la mitad de la fosa paralumbar izquierda (Figura 1), comenzando aproximadamente 10 cm por debajo del proceso transverso lumbar (Frazer y Perkins, 1995). Se continúa con el tejido subcutáneo y músculos oblicuos interno y externo incididos con bisturí. Con tijera se secciona el peritoneo y el músculo transverso (Fubini y Ducharme, 2005).

Figura 1. Abordaje Paralumbar o Del Flanco (Modificado de Turner y Mcilwraith, 1988).

Este abordaje es la vía más común para retirar fetos viables de gran tamaño o muertos recientemente y no contaminados. También es de elección para las vacas con gran desarrollo de la vascularidad ventral y que son capaces de tolerar la cirugía de pie. En casos de líquidos infectados, no pueden ser eliminados, contaminando toda la cavidad abdominal (Turner y Mcilwraith, 1988; Arthur y col., 1991). 

Cuando el ternero está vivo, hay poca dificultad para manipular el cuerno grávido en la zona de la incisión y para mantenerlo allí mientras se abre el útero y se aplican las cadenas de tracción a las extremidades del ternero (Horney, 1989). En animales muy nerviosos como es el caso de ganado de carne es muy dificultosa (Walker y Vaughan, 1986), y no se recomienda en animales exhaustos, con parálisis del nervio obturador, hipocalcemia o toxemia por la alta probabilidad de caerse durante la cirugía (Frazer y Perkins, 1995). 

En el caso de que nos encontremos con un feto enfisematoso y nos resulte imposible exteriorizar el útero, debemos traerlo lo más cerca posible a la incisión de la pared y la incisión del útero puede ser realizada en su cara dorsal, removiendo el feto y limitando la contaminación de fluídos fetales a la cavidad abdominal. Muchas veces por la posición del feto la incisión uterina se realiza en una ubicación donde no se puede exteriorizar el útero, en éstos casos la incisión se sutura dentro del abdomen, no habiendo riesgo de contaminación en el caso de una cría viable y un útero normal (Wolfe y col., 1993).

El acceso en estación por el flanco puede ser realizado ya sea del lado derecho o izquierdo, aunque hay una preferencia de los cirujanos por este último, ya que el rumen previene la evisceración de los intestinos y se evitan las dificultades asociadas al epiplón mayor en el lado derecho (Horney, 1989; Newman y Anderson, 2005). La cesárea por flanco izquierdo es la realizada con mayor frecuencia en el ganado lechero (Kersjes y col., 1986).

En algunas situaciones particulares se indica la cesárea por el flanco derecho, cuando existe una marcada distención ruminal, la presencia de un feto grande localizado en el cuerno derecho, en casos de hidropesías como el hidroamnios o hidroalantoides, torsión uterina irreducible o la existencia de adhesiones en flanco izquierdo por una laparotomía anterior que impiden la manipulación uterina (Wolfe y col., 1993). Recordemos que retener los intestinos dentro de la cavidad abdominal puede ser muy dificultoso (Turner y Mcilwraith, 1988; Weaver y col., 2005).

Frazer y Perkins (1995) mencionan que la mayor desventaja del abordaje derecho, es que en caso de existir prolapso intestinal puede originar un trauma y contaminación, predisponiendo a la vaca a peritonitis e íleo. Este riesgo se minimiza al tener un asistente capacitado para ayudar en la manipulación del útero y el contenido abdominal, asegurándose que la incisión de la piel se realice en el tercio superior de la fosa paralumbar derecha.

En resumen, las ventajas del abordaje a través del flanco izquierdo son que se realiza con el animal de pie con cierta comodidad del cirujano (Posadas y col.,1984), requiere mínima asistencia y no se necesita anestesia general, el rumen actuaría como barrera para los intestinos y en caso de haber torsión uterina se corregiría fácilmente (Dietz y col., 1975; Pardo y Saelzer, 2006).

Por el lugar anatómico donde se realiza la cesárea se evitan la mayoría de los nervios, el compromiso circulatorio es mínimo, la incisión es muy distensible, hay escasa dehiscencia operatoria (Pardo y Saelzer, 2006) y el grado de cicatrización tiende a una menor inflamación (Posadas y col., 1984).

Entre las desventajas encontramos la posibilidad de que la vaca se caiga durante la intervención que suele ocurrir en un 2 a 3% de los casos (Dietz y col., 1975), dificultad de exteriorizar el útero (Wolfe y col., 1993; Pardo y Saelzer, 2006), la posible distención ruminal que bloquea al útero o cause prolapso de éste a través de la incisión y la dificultad de traer a la incisión el cuerno gestante derecho (Campbell y Fubini, 1990).

El abordaje a través del flanco izquierdo en decúbito lateral derecho debe realizarse cuando se produjo una distocia prolongada o hubo intentos repetidos e inútiles de tracción forzada. A su vez la pérdida de líquido amniótico y el inicio de la involución uterina hacen muy dificultosa su manipulación, por lo que en estos casos colocando el animal en decúbito lateral y planificando el lugar de la incisión se asegura una correcta exposición del útero (Horney, 1989).

Está indicada cuando hay un feto vivo excesivamente grande, vaca con tendencia al decúbito, marcada vascularización abdominal ventral o feto de gran tamaño en cuerno derecho. La técnica es muy similar a la realizada en estación, con la salvedad que la incisión se inicia mas a ventral teniendo cuidado de evitar la vena subcutánea abdominal. Entre las desventajas del abordaje se encuentra posible distención ruminal que nos impida exteriorizar el útero, acentuándose si el ternero se encuentra en presentación caudal (Campbell y Fubini, 1990). 

La Celiotomía Oblicua Izquierda

se prefiere a otros abordajes en los casos de gran tamaño fetal y feto muerto. Se realiza con el animal en estación por lo que se evita el uso de sedación. La anestesia local de la pared es proporcionada mediante un bloqueo paravertebral o bloqueo de conducción (Parish y col., 1995).

La incisión cutánea comienza a 8-10 cm en craneal y 8-10 cm en ventral de la zona más craneal de la tuberosidad coxal. Extendiéndola hacia cráneo ventral, en un ángulo de 45 grados y finaliza a 3 cm hacia caudal de la última costilla. Se incide con bisturí tejido subcutáneo y músculo oblicuo abdominal externo. Los músculos oblicuo abdominal interno y transverso son abiertos en dirección de sus fibras, y el peritoneo es levantado con pinza y es seccionado (Fubini y Ducharme, 2005) (Figura 2).

Figura 2. Celiotomía Oblicua Izquierda (Modificado de Turner y Mcilwraith, 1988).

Parish y col. (1995) encontraron en la mayoría de las 18 vacas intervenidas con dicho abordaje, una persistencia de la anestesia en la pared abdominal ventral a la incisión. La principal ventaja de la técnica es que el ápex del cuerno uterino gestado es manipulado sin esfuerzo y el útero se exterioriza fácilmente, porque la incisión de la pared abdominal es larga y se extiende más hacia craneal y ventral que el abordaje por flanco. Se considera menos traumática porque secciona solo el músculo oblicuo abdominal externo y usa una disección roma para dividir el músculo oblicuo abdominal interno y el músculo abdominal transverso (Parish y col., 1995).

El abordaje Ventrolateral Oblicuo (técnica de Goetze)

En decúbito lateral se indica cuando la vaca tiene tendencia al decúbito, cuando se presentan anomalías fetales o el feto se encuentra enfisematoso con un útero friable e incapaz de soportar excesivas manipulaciones (Campbell y Fubini, 1990).  La vaca se sujeta en decúbito lateral derecho y el miembro posterior izquierdo es elevado y sostenido. La incisión cutánea se realiza paralela a la vena mamaria superficial, angulándola en la ubre. La incisión aguda se continúa a través del tejido subcutáneo y los músculos oblicuos abdominales aponeuróticos. El músculo transverso y peritoneo son seccionados perpendicular a las fibras musculares (Fubini y Ducharme, 2005) (Figura 3).

Figura 3. Abordaje Ventrolateral Oblicuo (Modificado de Campbell y Fubini, 1990).

Entre las ventajas se encuentra la mínima contaminación uterina ya que se tiene acceso a ambos cuernos uterinos y se aproximan a la incisión fácilmente con excelente exteriorización del cuerno uterino por lo que es ideal para fetos enfisematosos y la sujeción mediante la anestesia epidural alta es sencilla (Campbell y Fubini, 1990; Fubini y Ducharme, 2005; Pardo y Saelzer, 2006).

En caso de un gran tamaño fetal hay menor dificultad para manejar el útero y se evita la musculatura bien vascularizada del flanco (Weaver y col., 2005).  

Como desventajas la incisión al ser extensa y en una región vascularizada, es dificultoso abrirla y cerrarla, hay mayor dehiscencia de la sutura debido a la mayor carga que ha de soportar la sutura con riesgo de eventración, formación de edema y seroma postoperatorio (Dietz y col., 1975; Schultz y col., 2008; Rivas, 2012), el prolapso intestinal es muy frecuente, el cierre requiere múltiples capas lo cual consume tiempo, compromiso circulatorio aumentado y posible meteorización ruminal por decúbito prolongado (Pardo y Saelzer, 2006), no se puede usar grampas en la piel (Alexander, 1989; Fubini y Ducharme, 2005).

El animal al estar tumbado lateralmente necesita una buena sujeción mediante cuerdas y correas y disponibilidad de asistentes, esta posición es incómoda para el cirujano ya que debe llevarla a cabo de rodillas y desfavorable para el proceso de cicatrizacion de la  herida con mayor probabilidad de infección (Fubini y Ducharme, 2005; Weaver y col.,2005).

El Abordaje Por Línea Media Ventral

Es una buena zona quirúrgica en el caso de vaquillonas jóvenes de raza carnicera (Fuentes y Tellez, 1976) o difíciles que no toleran un procedimiento por flanco en estación (Fubini y Ducharme, 2005), también en el caso de que el útero se encuentre muy distendido y séptico (Weaver y col., 2005). El abordaje evita una excesiva manipulación de vísceras (Posadas y col., 1984). 

Se ubica a la vaca en decúbito dorsal y se realiza una incisión por línea media en piel de 40 cm comenzando en la ubre y extendiéndola hasta el xifoides, seccionando tejido subcutáneo y línea Alba (Figura 4). El peritoneo se levanta con una pinza y se secciona con tijera (Fubini y Ducharme, 2005).

Figura 4. Abordaje Por Línea Media Ventral (Modificado de Campbell y Fubini, 1990).

Se produce una mínima cicatriz postoperatoria por lo que la comercialización puede ser rápida. Este abordaje se considera adecuado para vaquillonas de feedlot con mínima vascularización, por el contrario no se recomienda para vacas en alta producción de leche y ubres grandes, con abdomen de gran tamaño que ejercen presión sobre la incisión ventral (Campbell y Fubini, 1990).

El tamaño del animal es importante a la hora de tomar la decisión de que abordaje elegir, vacas excedidas de peso no se recuperan de la misma manera que animales más livianos (Walker y Vaughan, 1986).  En cuanto a la facilidad para exteriorizar el útero, la bibliografía no es clara, algunos autores, Walker y Vaughan (1986), Posadas y col. (1984), Frazer y Perkins (1992), Parish y col. (1995), afirman que este procedimiento permite una mejor exteriorización del útero previniendo la contaminación abdominal, mientras que Campbell y Fubini (1990) afirman lo contrario.

Si antes de la cirugía hubo un prolongado trabajo de parto, con pérdida de fluídos fetales y un útero contraído, el cirujano puede no ser capaz de exteriorizar el útero a través de la incisión.  Una dificultad de la técnica es ubicar a la vaca en decúbito dorsal, se necesita una muy buena sujeción y considerable mano de obra, sumado a la deficiencia respiratoria y cardiovacular que sufre la vaca (Fubini y Ducharme, 2005; Weaver y col., 2005).

Otras de las desventajas son la probabilidad de hernia (Campbell y  Fubini, 1990; Rivas, 2012), timpanismo y prolapso de asas intestinales (Dietz y col.,  1975). Algunos autores recomiendan utilizar cinta umbilical por su gran resistencia y mínima reacción inflamatoria, evitando así hernias (Posadas y col., 1984).

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